Retta RSA e patologie neurodegenerative

Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), le c.d. case di riposo, sono strutture extra-ospedaliere che offrono plurime e integrate prestazioni di tipo alberghiero, assistenziali, sanitarie e riabilitative. Proprio tale eterogeneità di prestazioni rende difficoltoso rispondere in modo netto alla domanda: chi deve pagare la retta della RSA in relazione a degenti affetti da gravi patologie, quali il morbo di Alzheimer? Lo Stato o il privato? E’ possibile ottenere il rimborso delle rette pagate?

La distinzione tra prestazioni di natura sanitaria e prestazioni di natura socio-assistenziale

Alla luce dell’attuale quadro normativo si può genericamente affermare che:

• Le prestazioni sanitarie, riguardando attività inerenti la salute e la cura della malattia (che includono, a titolo esemplificativo, visite mediche, esami diagnostici, acquisto e somministrazione di farmaci, riabilitazione, cure mediche), sono a carico del SSN, mentre
• le prestazioni socio-assistenziali/ alberghiere, riguardando attività volte a garantire, più in generale, il benessere della persona, identificabili, nell’ambito dei servizi offerti dalle RSA, a titolo esemplificativo, con vitto, alloggio, pulizie, attività ludiche e di cura della persona, sono a carico del paziente.

L’individuazione dell’esatta linea di confine tra tali due categorie di prestazioni o, meglio ancora, la scindibilità o meno delle stesse in relazione a quei soggetti che soffrono di una grave patologia neurodegenerativa (quale, tra le più comuni, la malattia di Alzheimer, che in Italia rappresenta circa il 70% dei casi di demenza) è il punto focale sul quale concentrarsi pe rispondere alla domanda iniziale, ossia chi debba pagare la retta della R.S.A. e se è possibile ottenere la restituzione delle rette già versate alla Residenza Sanitaria Assistenziale.

In tali casi, infatti, la malattia compromette fortemente la memoria, il linguaggio, la capacità di giudizio, il comportamento, l’autonomia e la salute, tanto che l’assistenza socio-assistenziale, continuativa e qualificata, di cui necessitano tali pazienti, è strettamente funzionale alla gestione della patologia, risultando inscindibile rispetto alla prestazione sanitaria, non potendo quest’ultima essere eseguita se non congiuntamente alla prima. La retta che la casa di riposo richiede, pertanto, va a coprire una prestazione che può definirsi sanitaria e che, quindi, dovrebbe rimanere a carico del SSN.

Il criterio dell’unitaria ed inscindibile coesistenza di trattamento sanitario e prestazione socioassistenziale

Sul punto è intervenuta la Corte di Cassazione (Cass. civ., Sez. III, Ord., 18/05/2023, n. 13714; Cass. civ., Sez. III, Ordinanza, 24/01/2023, n. 2038; Cass. civ., Sez. III, Sentenza, 11/12/2023, n. 34590; Cass. civ., Sez. III, Ordinanza, 29/07/2024, n. 21162; Cass. civ., Sez. III, Ordinanza, 17/10/2024, n. 26943) che, interpretando la nozione di “prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria” ha affermato che, ferma restando la tendenziale autonomia delle prestazioni socio-assistenziali, “nel caso in cui le prestazioni di natura sanitaria non possano, invece, essere eseguite “se non congiuntamente” alla attività di natura socioassistenziale, tal chè non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale in ogni caso la natura sanitaria del servizio, in quanto le altre prestazioni – di natura diversa – debbono ritenersi avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria essendo dirette a consentire la cura della salute dell’assistito, e dunque la “complessiva prestazione” deve essere erogata a titolo gratuito” ed ha al contempo precisato che “la disciplina del Servizio sanitario pubblico che assicura a tutti i cittadini livelli essenziali uniformi di assistenza sanitaria, con spesa interamente a carico della Amministrazione pubblica”, concerne, per l’appunto, “la erogazione di prestazioni sanitarie o di prestazioni sanitarie “inscindibili” con quelle socioassistenziali, e che presuppone, pertanto, che l’assistito debba essere sottoposto ad un programma di trattamento terapeutico riabilitativo o conservativo”.

In sostanza, si è osservato, “l’elemento differenziale tra prestazione socio-assistenziale “inscindibile” e prestazione sanitaria e prestazione socio-assistenziale “pura”, non sta, pertanto, nella situazione di limitata autonomia del soggetto, non altrimenti assistibile che nella struttura residenziale “(…)” “ma sta invece nella individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale”, e ciò perché in tal caso, “l’intervento “sanitario-socio assistenziale” rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Sistema sanitario pubblico, in quanto la struttura convenzionata/accreditata garantisce all’assistito dal SSR, attraverso il servizio integrato, il programma terapeutico, ed è quindi inserita a pieno titolo nell’ambito organizzativo e funzionale del Servizio sanitario pubblico”.

In definitiva, il criterio giuridico al quale fare riferimento per individuare se le prestazioni erogate dalla RSA siano o meno scindibili in una componente alberghiero-assistenziale, a carico del paziente ricoverato o dei suoi familiari, ed in una componente sanitaria, comunque gratuita perché a carico del SSN, non deve essere la “prevalenza” della componente sanitaria, bensì quello della integrazione tra le prestazioni, ovvero della unitaria ed inscindibile coesistenza dei due aspetti della prestazione, a cui consegue l’integrale addossamento degli oneri economici sul Servizio Sanitario Nazionale (ai sensi del D.P.C.M. 14 febbraio 2001, art. 3 comma 3) e la possibilità, quindi, di ottenere il rimborso della retta pagata alla RSA.

In particolare, nella recente ordinanza 13714/2023, la Suprema Corte si è pronunciata su un caso riguardante una signora che, sin dal momento del suo accoglimento presso la R.S.A., risultava affetta da plurime patologie invalidanti (tra le quali il morbo di Alzheimer), per effetto delle quali necessitava di cure sanitarie continue anche da parte di personale specializzato (infermieristico e medico), senza le quali non avrebbe potuto sopravvivere.  Proprio tale condizione del malato rendeva necessario un “trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente correlato con l’aspetto assistenziale perchè volto, attraverso le cure, a rallentare l’evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione, per gli stati più avanzati, in comportamenti autolesionistici o potenzialmente dannosi per i terzi.”

In tali ipotesi, pertanto, il soggetto malato di Alzheimer e/o i suoi familiari possono correttamente sostenere l’insussistenza dell’obbligo a loro carico del pagamento delle rette di ricovero, in quanto il pagamento delle rette del ricovero erogato dalla casa di riposo a favore dell’ospite malato deve gravare esclusivamente sul Servizio Sanitario Nazionale, nonché chiedere il rimborso delle rette già pagate a favore della RSA.

Quando e perché rivolgersi all’Avvocato

Risulta, di fatto, indispensabile rivolgersi ad un Avvocato al fine di verificare, anche con l’ausilio di un medico legale, se nel caso concreto, alla luce della storia clinica e personale del malato, della patologia in atto, del suo stadio al momento del ricovero e della sua prevedibile evoluzione futura, lo stesso necessiti effettivamente di un programma terapeutico che coniughi in modo inscindibile prestazione socioassistenziale e prestazione sanitaria al fine di assicurargli la doverosa tutela del diritto alla salute, in uno con la tutela della sua dignità personale.

In caso di risposta affermativa è legittimo richiedere, per le RSA accreditate dal S.S.N., che il pagamento della retta sia a carico del S.S.N..

Qualora il degente o i suoi familiari abbiano, negli anni, provveduto al pagamento della retta, è possibile agire per la ripetizione dell’indebito pagamento delle rette, azione che si prescrive nell’ordinario termine decennale.